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115 萎缩，故认为手术并发症严重。(6)缺乏自然病程对照，术后的效果也可能为自然恢复的结 果。虽然临床上观察到RON 术后一些好的效果，但产生这些效果的真正原因目前还不清楚， 手术的确切机制还有待进一步研究。因此我们既不能全盘否定RON 的疗效又要谨慎开展。 6 玻璃体腔内注射 6.1 曲安奈德 曲安奈德(triamcinolone 120 acetonide，TA)是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增 生和抗新生血管生长的作用。临床上主要用于治疗多种原因引起的黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME)、减少眼内新生血管的形成和抑制PVR 的发生，都取得了一定的疗效。 研究表明曲安奈德混悬剂在玻璃体腔内可以保持21～41d，药物在玻璃体腔内可以直接作用 于病变部位，发挥最大的生物效应[17]。TA 治疗黄斑水肿的机制目前还不十分清楚，Penfold 125 等[18]以人上皮细胞系ECV304 作为血-视网膜屏障的外层研究对象，发现TA 能显著降低细 胞间的通透性，同时下调细胞间黏附分子-1 的表达，TA 能抑制花生四烯酸和前列腺素的生 成。因此减少血-视网膜屏障的破坏，非特异性的抑制花生四烯酸途径，以及下调血管内皮 生长因子可能是TA 治疗黄斑水肿的机制。缺血性和非缺血性CRVO 对IVTA 的反应是不同 的。Ip 等[19]发现非缺血性CRVO 患眼在IVTA 后VA 有明显改善，而缺血性患眼仅表现出 130 VA 提高的趋势，与注射前相比，没有统计学差异。他们推论非缺血性CRVO 对IVTA 的反 应要好于缺血性患者。Ozdek 等[20］也报道了相同的结果。虽然TA 治疗黄斑水肿疗效明显， 但存在一定的问题和并发症，其并发症主要有眼压升高、眼内感染、晶状体混浊及赋形剂残 留等。曲安奈德玻璃体注射弥补绿激光治疗黄斑水肿改善不足的缺点，两者的联合能加速黄 斑水肿的消退，促进血-视网膜屏障的功能，利于氧从脉络膜向视网膜内层渗透，促进视网 135 膜出血水肿的吸收，保护黄斑功能。绿激光联合曲安奈德在视网膜中央静脉阻塞中的治疗有 良好的临床效果[21］，值得临床推广。 6.2 血管内皮生长因子抑制剂 近来研究发现血管内皮生成因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是促进新生血 管形成的重要诱生物，VEGF 的高表达是形成新生血管的必要条件。VEGF 能直接刺激血管 生成、增加血管通透性、促进炎症反应的活性从而促进眼内新生血管的活动[22］140 。因此近年 来玻璃体腔内注射VEGF 抑制剂治疗新生血管性眼病已受到越来越多的重视。目前已用于 及将用于眼科临床的VEGF 抑制剂有avastin，lucentis。Lucentis 作为美国FDA 批准用于眼 科的抗一VEGF 药物，由avastin 衍生而来，为去掉FC 段片段的Fab 片段，使它比avastin 分 子量更轻、亲和力增加。但由于lucentis 价格昂贵影响了它在临床的广泛应用[23］。Shah 等[24］ 145 回顾性分析了接受玻璃体内注射抗一VEGF 药物的316 例患者，其中(Lucentis202 例， Avastin114 例)．结果显示，Lucentis 与Avastin 在减少黄斑水肿及降低中心凹厚度方面， 有着相似的效果。但Avastin 较Lucentis 到达药效峰值的时间更长，在眼内疗效更久． 因 而Avastin 较之Lucentis 可相应减少眼内注药次数． 降低患者的经济负担及痛苦。Costa 等[25]报道7 例视网膜静脉阻塞的患者在注射avastin 后黄斑水肿减轻、平均视力提高，且不 150 良反应少。虽然目前avastin 在临床的应用都显示了它的安全性及有效性，但仍缺乏多中心 对照性研究，且部分患者需多次重复注射，这些都需进一步研究。 针对缺血型CRVO 的临床特点，马景学等[26]采用联合治疗的方法，包括全视网膜光凝 (PRP)、玻璃体切除术(PPV)、放射状视神经切开术(RON)及玻璃体内注射曲安奈德(IVTA)。 研究表明：(1)联合疗法可明显减轻缺血型CRVO 患者黄斑水肿，缓解视网膜缺血状态，改 155 善视功能。(2)患者视力取决于治疗前视力，视力提高同时，黄斑区形态和功能都得到同步 改善。(3)联合疗法可显著减少单纯IVTA 引起的并发症。 7 结论 CRVO 的传统治疗手段缺乏显著的有效性使之成为临床眼科医师研究的热点，以上介绍 的几种方法虽然缺乏有效的临床对照研究，其安全性和有效性都有待进一步深入探讨，但研 160 究结果是令人鼓舞的。且随着新的治疗手段的不断涌现以及基因药物的运用，，这些新方法 为治疗CRVO 提供了各种可能，相信前景是乐观的，但以上各理论及疗法仍需要接受多中心、 大样本、随机临床实验的检验，以寻找一种被公认的疗效确切的治疗手段。 原创学术论文网Tag：代写医学论文 代发医学论文 医学职称论文 |
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